La macchina si ferma, il manutentore cambia il fusibile, la macchina riparte. Due giorni dopo si ferma di nuovo. Quante volte hai visto questa scena in reparto? Il problema non è stato risolto: è stato solo spento il sintomo. I 5 perché servono a fare il passo che manca, cioè chiedersi perché è successo, e continuare a chiederselo finché la risposta indica qualcosa che si può cambiare nel processo.

Capitolo 1Che cosa sono i 5 perché

I 5 perché (in inglese 5 Whys) sono una tecnica di analisi delle cause: partendo da un problema concreto ci si domanda perché si è verificato; alla risposta si applica di nuovo la stessa domanda, e così via, risalendo una catena di cause e effetti. Ci si ferma quando si raggiunge una causa su cui si può agire e che, se eliminata, impedisce al problema di ripresentarsi: la causa radice.

Non servono software, formule o statistiche. Servono tre cose che in molte aziende sono più rare di un software: andare a vedere, basarsi sui fatti e non accontentarsi della prima spiegazione. È per questo che i 5 perché sono insieme lo strumento più semplice e uno dei più esigenti del problem solving Lean.

Capitolo 2Le origini: da Sakichi Toyoda a Ohno

La tecnica viene comunemente attribuita a Sakichi Toyoda, l’inventore dei telai automatici da cui è nato il gruppo Toyota, lo stesso a cui si fa risalire l’idea del telaio che si ferma da solo quando un filo si rompe, cioè il seme del Jidoka. Non esiste un testo di Sakichi che descriva il metodo: l’attribuzione fa parte della tradizione aziendale Toyota.

A rendere i 5 perché una pratica sistematica è stato Taiichi Ohno, l’artefice del Toyota Production System. Nel suo libro sul TPS, uscito in Giappone nel 1978 e in inglese nel 1988, Ohno presenta la domanda “perché?” ripetuta cinque volte come la base dell’approccio scientifico di Toyota ai problemi, e racconta un esempio diventato classico.

L’esempio della macchina ferma

Una macchina si ferma. Perché? È saltato il fusibile per un sovraccarico. Perché c’era un sovraccarico? Il cuscinetto non era lubrificato a sufficienza. Perché? La pompa di lubrificazione non pompava abbastanza. Perché? L’albero della pompa era usurato e aveva gioco. Perché si era usurato? Non c’era un filtro, e i trucioli entravano nella pompa. La contromisura è montare un filtro. Fermarsi al primo perché avrebbe portato a cambiare il fusibile, o al massimo la pompa, con la certezza di rivedere lo stesso guasto qualche settimana dopo.

Capitolo 3Sintomo, causa diretta, causa radice

Per usare bene i 5 perché bisogna distinguere tre livelli, che nel linguaggio di reparto vengono spesso confusi.

Una buona causa radice ha tre caratteristiche. È sotto il controllo dell’organizzazione: “il fornitore è inaffidabile” non lo è, “non controlliamo il materiale in ingresso su quella caratteristica” sì. È verificata con i fatti, non dedotta a tavolino. E di solito riguarda un processo, uno standard o un sistema: una regola che manca, un controllo che non c’è, un’attrezzatura che permette l’errore.

Attenzione anche a non scendere troppo. Ogni catena, se spinta all’infinito, arriva a risposte come “perché il mercato chiede prezzi bassi” o “perché la fisica è fatta così”. La regola pratica è fermarsi alla prima causa su cui la squadra può agire e la cui rimozione spegne il problema. Il criterio non è la profondità filosofica, ma l’efficacia della contromisura.

Capitolo 4Come si conduce bene un’analisi

La differenza tra un 5 perché che funziona e uno che produce solo un verbale sta quasi tutta nel come. Ecco la sequenza che consigliamo.

1. Parti da un problema descritto bene

“La qualità è peggiorata” non è un problema da 5 perché, è un’impressione. “Sulla linea 3, da lunedì, il 4% dei pezzi ha la quota del foro B fuori tolleranza” lo è. Più la definizione è precisa, più le risposte saranno concrete. Se il problema è troppo grande, va prima scomposto in problemi più piccoli.

2. Vai sul gemba

Il gemba è il luogo dove le cose succedono: la macchina, il banco, la baia di carico. L’analisi si fa lì, guardando il pezzo difettoso, lo stampo, il registro, parlando con chi era presente. In sala riunioni si finisce per discutere di opinioni; davanti alla macchina le opinioni si possono controllare in pochi minuti.

3. Una risposta alla volta, basata sui fatti

Ogni risposta dovrebbe poter passare una domanda: come lo sappiamo? Se la risposta è “l’abbiamo misurato”, “l’abbiamo visto”, “lo dice il registro”, si prosegue. Se è “di solito succede così” o “secondo me”, bisogna fermarsi e verificare. Meglio una catena di tre perché verificati che di sette perché immaginati.

4. In squadra, con chi conosce il processo

I 5 perché non si fanno da soli alla scrivania. Il gruppo ideale è piccolo e misto: chi lavora sulla macchina, chi la mantiene, chi ne cura la qualità e, se serve, chi la programma. Il ruolo del responsabile è fare domande e tenere la discussione sui fatti, non suggerire la risposta.

5. Verifica a ritroso con “quindi”

Arrivato alla causa radice, rileggi la catena al contrario, sostituendo “perché” con “quindi”: non c’era un filtro, quindi i trucioli entravano nella pompa, quindi l’albero si è usurato, quindi la pompa pompava poco… fino al sintomo. Se un passaggio suona forzato, la catena ha un anello debole. È un controllo semplicissimo e sorprendentemente efficace.

Capitolo 5Il numero 5 e le cause multiple

Perché proprio cinque? Il numero va preso come indicazione, non come regola. Ricorda che la prima risposta quasi mai è quella giusta e che servono alcuni passaggi per uscire dal sintomo. A volte la causa radice arriva al terzo perché, a volte al sesto o al settimo. Fermarsi al quinto solo perché “il metodo dice cinque”, o inventare due perché in più per arrivarci, è un modo sicuro per sbagliare.

Quando le cause sono più di una

Il limite più serio della catena singola è che suggerisce un mondo lineare, con un’unica causa per ogni effetto. Nella realtà di reparto un problema nasce spesso dalla combinazione di più cause: uno stampo usurato e, insieme, parametri cambiati al cambio turno. In questi casi la catena si apre in un albero: a ogni perché si elencano tutte le risposte plausibili, si verifica ciascuna con i dati e si prosegue solo sui rami confermati.

C’è un secondo tipo di “ramo” da non dimenticare: oltre a chiedersi perché si è verificato il difetto, conviene chiedersi perché non è stato rilevato prima di arrivare al processo successivo o al cliente. Sono due catene diverse, con contromisure diverse: una previene, l’altra intercetta.

Capitolo 6Esempi completi in reparti italiani

Gli esempi che seguono sono costruiti su situazioni tipiche delle aziende manifatturiere italiane. I dettagli sono di fantasia, ma la logica è quella che si incontra davvero in reparto. Nota come nessuna catena finisca su una persona.

Meccanica: fori fuori posizione su una flangia

1. Perché i fori sono fuori posizione? Il pezzo non era appoggiato correttamente sull’attrezzatura del centro di lavoro.
2. Perché non era appoggiato bene? Tra il pezzo e i riferimenti dell’attrezzatura c’erano trucioli.
3. Perché c’erano trucioli? Dopo lo scarico del pezzo precedente nessuno pulisce i riferimenti.
4. Perché nessuno li pulisce? L’operazione non è prevista nella sequenza di lavoro e l’attrezzatura non ha un soffiaggio.
5. Perché non è prevista? Lo standard è stato scritto per un pezzo precedente, lavorato su un’attrezzatura diversa, e non è stato aggiornato.

Contromisure: soffiaggio automatico dei riferimenti a ogni ciclo, sensore di appoggio che impedisce l’avvio se il pezzo non è in battuta (un Poka-Yoke), aggiornamento dello Standard Work con la verifica di revisione a ogni nuova attrezzatura.

Alimentare: buste con saldatura aperta

1. Perché le buste della flowpack hanno la saldatura trasversale aperta? Le ganasce saldanti lavoravano sotto la temperatura impostata.
2. Perché, se il pannello indicava il valore giusto? La sonda di temperatura leggeva un valore più alto di quello reale.
3. Perché leggeva male? Era allentata nella sua sede a causa delle vibrazioni.
4. Perché nessuno se n’è accorto? Il serraggio della sonda non fa parte del giro di controllo della macchina.
5. Perché non ne fa parte? Il piano di controllo non è mai stato aggiornato con l’esperienza dei guasti precedenti.

Contromisure: fermo meccanico sulla sonda, punto di controllo con contrassegno visivo nel giro di ispezione della manutenzione autonoma, regola per cui ogni guasto significativo viene valutato per aggiornare il piano. È l’esempio riportato nella scheda del capitolo 10.

Plastica: pezzi incompleti al lunedì mattina

1. Perché le prime ore del lunedì escono pezzi incompleti? Lo stampo è sotto la temperatura di lavoro.
2. Perché è freddo? Il termoregolatore viene acceso insieme alla pressa, non prima.
3. Perché insieme alla pressa? Non esiste una sequenza di avviamento dopo il fermo del fine settimana.
4. Perché non esiste? L’avviamento è affidato all’esperienza del singolo attrezzista e non è mai stato scritto.

Qui la causa radice arriva al quarto perché: non c’è bisogno di cercarne un quinto. Contromisure: checklist di avviamento, accensione programmata del termoregolatore, blocco dello scarico dei pezzi buoni finché la temperatura dello stampo non è a regime, nello spirito del Jidoka.

Ufficio e logistica: spedizione con un collo mancante

1. Perché il cliente ha ricevuto un collo in meno? Il collo non era nell’area spedizioni quando è passato il corriere.
2. Perché non c’era? Il prelievo è stato completato dopo il ritiro.
3. Perché così tardi? La lista di prelievo è arrivata in magazzino a metà pomeriggio.
4. Perché a metà pomeriggio? L’ordine è stato inserito poco prima, come urgente.
5. Perché si possono inserire ordini a ridosso del ritiro? Non esiste un orario limite concordato tra ufficio commerciale e magazzino, né un modo visibile di gestire le eccezioni.

Contromisure: orario limite condiviso per le spedizioni in giornata, urgenze oltre l’orario segnalate su una bacheca visiva e confermate con il magazzino, controllo del numero di colli contro il documento prima della consegna al corriere.

Capitolo 7Limiti ed errori comuni

I 5 perché hanno ricevuto anche critiche, e alcune sono fondate: dipendono molto da chi conduce l’analisi, possono dare risultati diversi con gruppi diversi e, usati male, si fermano su spiegazioni comode. Quasi tutti i problemi si riconducono a pochi errori ricorrenti.

• Fermarsi alla colpa della persona. “L’operatore era distratto” non è una causa radice: tutti si distraggono. La domanda giusta è perché il processo permette che una distrazione diventi un difetto.
• Catene inventate a tavolino. Risposte plausibili, scritte in riunione, mai verificate sul gemba. Sembrano logiche, ma spesso descrivono come dovrebbe funzionare il processo, non come funziona.
• Una sola catena quando le cause sono multiple. Si trova una causa vera, si applica la contromisura e il problema si riduce senza sparire. Il resto era in un altro ramo.
• Saltare dei passaggi. Da “la quota è sbagliata” a “manca la formazione” in un solo salto. Il collegamento logico si perde e la contromisura diventa generica.
• Contromisure non verificate. Si scrive l’azione, la si chiude nel gestionale e nessuno controlla se il problema è sparito davvero. Senza verifica l’analisi resta un’ipotesi.
• Usarli per tutto. Su problemi complessi, con molte variabili che interagiscono, servono strumenti statistici e sperimentazione. I 5 perché non li sostituiscono.

Questo non significa che le persone non sbaglino mai o che la formazione non serva. Significa che, se un errore umano può trasformarsi in un difetto, la domanda utile è che cosa nel processo lo ha permesso. È il principio alla base del Poka-Yoke di Shigeo Shingo: non chiedere alle persone di essere perfette, ma rendere l’errore difficile da commettere o impossibile da far passare.

Capitolo 85 perché e diagramma di Ishikawa insieme

Il diagramma di Ishikawa, detto anche diagramma causa-effetto o a lisca di pesce, prende il nome da Kaoru Ishikawa, uno dei padri della qualità giapponese. Mette il problema nella “testa” del pesce e organizza le possibili cause su “spine” raggruppate per categorie, di solito le cosiddette M: macchina, metodo, materiale, manodopera, misura e ambiente.

I due strumenti fanno cose diverse e si completano bene.

Un modo pratico di lavorare è questo: con il gruppo si costruisce l’Ishikawa per elencare le ipotesi; si va sul gemba a verificarle una per una; sulle cause confermate si sviluppa un 5 perché ciascuna. L’albero dell’illustrazione precedente nasce esattamente così: le spine “stampo”, “metodo” e “materiale” erano tre ipotesi, una è stata scartata con i dati, le altre due sono diventate catene.

Capitolo 9Con Jidoka, Andon, Poka-Yoke, Kaizen e dentro l’A3

I 5 perché non vivono da soli: sono il momento di analisi di un sistema che, nella Lean, è costruito per far emergere i problemi e risolverli alla radice.

Dentro l’A3

Nel metodo A3, il problem solving su un solo foglio sviluppato in Toyota, l’analisi delle cause occupa una sezione centrale: dopo aver descritto il contesto, la situazione attuale e l’obiettivo, si mostra come si è arrivati alla causa radice, e spesso lo si fa proprio con una catena di 5 perché o con un albero. L’A3 dà ai 5 perché la cornice che a volte manca: un problema definito con i numeri prima dell’analisi e un piano di verifica dopo la contromisura.

Capitolo 10Un modello di scheda da usare

Una scheda semplice aiuta a mantenere la disciplina del metodo: obbliga a descrivere il problema, a indicare per ogni risposta come è stata verificata e a non chiudere senza contromisura e controllo dell’efficacia.

I campi da non dimenticare

1. Problema: che cosa, dove, quando, quanto. Una frase con dei numeri, non un giudizio.
2. Rimedio immediato: che cosa è stato fatto per proteggere il cliente (pezzi segregati, controllo al 100%).
3. Catena dei perché: una risposta per riga, con accanto la verifica. Se le cause sono più di una, una catena per ciascuna.
4. Causa radice e contromisure: con responsabile e data, preferendo quelle che rendono l’errore impossibile rispetto a quelle che chiedono attenzione.
5. Verifica dell’efficacia: come e per quanto tempo si controlla che il problema non torni, e quale standard viene aggiornato.

Tieni la scheda vicino al punto in cui il problema è nato, per esempio nella bacheca del reparto, così che chi lavora lì possa vedere che cosa è stato trovato e che cosa è cambiato. Per i termini usati in questo articolo puoi consultare il glossario Lean.

Video lezioneDa dove partire: i principi Lean in video

Nell’attesa, il punto di partenza giusto è la Lezione 1, che introduce i principi su cui si regge anche il problem solving Lean: guardare al valore per il cliente, rendere visibili gli sprechi, migliorare in modo continuo. Per vedere i 5 perché all’opera dentro il sistema puoi proseguire con le lezioni su Jidoka, Andon e Poka-Yoke.

Lezione 1 · Principi e strategie del Lean Management